某女，76岁，2025年 02月 05日初诊。
主诉：口干、眼干、舌中间干伴手足关节痛1年。
现病史：自去年始出现口干、眼干伴手足关节痛、晨僵。在某医院检查免疫球蛋白偏高诊断为干燥综合征。
刻下症：手足关节痛，口干不苦，眼干，舌中间干，晨僵，汗出正常，无盗汗，手足心热，纳可，二便如常。苔白，脉沉细。
【辨证分析】
先辨六经：
1.口干、眼干、舌干、手足心热，为津虚有热，即上热。
2.病程较长，且关节痛、晨僵，脉沉细，为下虚之机能沉衰。
3.手足关节痛、晨僵，虽然可以看做表证，但整体看属虚实夹杂（即血弱气尽之意），应从半表半里论治，，不能单纯解表。
4.因津虚而机能沉衰，属半表半里之阴证。
故辨六经为厥阴病。
继辨方证：
1.根据上述辨六经的过程，可知在厥阴病方证中，唯有柴胡桂枝干姜汤最合此证。
2.柴胡桂枝干姜汤，重于温下寒、生津液。柴胡、黄芩清半表半里之热；甘草、干姜温中生津液以治阳微结；天花粉、牡蛎强壮滋阴治渴。
3.“津血同源”本案之津虚即含血虚之意，因手指关节晨僵，乃饮停骨节间，即水盛，所以合方当归芍药散养血生津利水。当归芍药散不单单治疗妇人腹中痛，更常用于其它血虚水盛之证。胡老认为其中当归、川芎、白芍祛瘀力量并不大，主要是强壮性养血活血，茯苓、白术、泽泻祛湿利水，治疗水盛之证如小便不利、水肿等。两方合用，清上温下，强壮补虚，恰中病机。
4.《中国百年百名中医临床家丛书.经方专家卷.胡希恕·痹症论治经验》中提到：“该合方对长期慢性痹症，尤其是老年人出现血虚水盛证，适证应用，疗效突出。”
故辨方证为柴胡桂枝干姜合当归芍药汤证。
辨六经：厥阴病
辨方证：柴胡桂枝干姜合当归芍药汤证
处 方：
柴 胡12g黄芩10g天花粉12g生龙骨15g
生牡蛎15g桂枝10g炮姜10g当归10g
白 芍10g川芎6g苍术10g泽泻12g
茯 苓12g炙甘草6g
7剂，水煎服，每日1剂。
按：根据冯老的经验，干姜性偏燥热故干姜易炮姜，苍术祛湿止痹痛作用强于白术，故苍术易白术。
2025年02月24日二诊。刻下症：指关节肿胀减，仍晨僵、口干，口水有增多（只是感觉口腔里有点湿润了，没那么干了，并不是流口水），手足心热已，上颚干。苔薄白，脉细。
【辨证分析】
病情改善，诸症皆减，但仍有指节肿胀、晨僵、口干，六经如前，稍加减即可。口水有增多，证明津液已增，但仍口干，炮姜增量，即取甘草干姜汤之意，健中生津液之功，增量苍术以加强祛湿止痹痛之力。
辨六经：厥阴病
辨方证：柴胡桂枝干姜合当归芍药汤证
处 方：
柴胡12g黄芩10g天花粉12g生龙骨15g
生牡蛎15g桂枝10g炮姜15g当归10g
川芎6g白芍10g苍术15g泽泻12g
茯苓12g炙甘草6g
7剂，水煎服，日1剂。
2025年03月31日三诊。刻下症：晨起左中指僵，屈伸不利，活动后改善，不痛，口干，上颚干已，说话多则口舌干，纳差，易饿，手足心热已，目眵多，不干，大便干，日1行。舌苔光质暗，脉细弦。
【辨证分析】
诸症减，六经未变，守方加减即可。目眵多，提示热重干姜减量；因白术生津液通便之功强于苍术，白术易苍术；泽泻增量既能清热又能通便，一举两得，达到药证与病证相符。
辨六经：厥阴病
辨方证：柴胡桂枝干姜合当归芍药汤证
处方：柴胡12g黄芩10g天花粉12g生龙骨15g
生牡蛎15g桂枝10g干姜6g当归10g
川芎6g白芍10g生白术30g泽泻18g
茯苓12g炙甘草6g
7剂，水煎服，日1剂。
2025年04月14日四诊。刻下症：左中指能弯曲仍不利，想吃凉的，口腔感觉发黏，眼睛分泌物减少，大便正常，手脚心热已，说话时舌干已，但感发凉。苔白，脉细弦
【辨证分析】
诸症虽减，六经同前，中指仍有屈伸不利，为寒湿浸润，舌干为津虚，发凉为里寒，故原方增干姜10克，白术为50克以温中生津液以达到津液得生，关节得养，口干得润，下寒得温。
辨六经：厥阴病
辨方证：柴胡桂枝干姜合当归芍药汤证
处方：柴胡12g黄芩10g天花粉12g生龙骨15g生牡蛎15g桂枝10g干姜10g当归10
川芎6g白芍10g生白术50g泽泻18g茯苓12g炙甘草6g
7剂，水煎服，日1剂。
2025年05月05日五诊。刻下症：左中指晨僵好转，能弯曲，但仍僵，时轻时重，目眵减，干明显，大便头干。苔白，脉细弦。
【辨证分析】
病情明显好转，六经如前，辨方证仍为柴胡桂枝干姜合当归芍药汤证。中指僵减，时轻时重，津液仍濡养不足。因目干又明显，因干姜燥热重换为炮姜。
辨六经：厥阴病
辨方证：柴胡桂枝干姜合当归芍药汤证
处方：柴胡12g黄芩10g天花粉12g生龙骨15g
生牡蛎15g桂枝10g炮姜10g当归10g
川芎6g白芍10g生白术30g泽泻18g
茯苓12g炙甘草6g
7剂，水煎服，日1剂。
2025年06月02日六诊。刻下症；近无口干咽干，舌燥已，唯左中指无力，晨起屈伸不利，活动后好转，二便如常。苔薄少苔，舌质红，脉细。
【辨证分析】
先辨六经：
1.手指屈伸不利，活动后好转，为寒湿浸润，辨为太阴病。
2.苔薄少苔，舌质红，为里热，故辨为阳明病。
3.中指无力为机能沉衰，久不愈夹瘀。
4.根据胡老经验偏侧痛为寒实夹瘀。
故辨六经为阳明太阴合病。
继辨方证：
根据病人手指屈伸不利，中指无力，除有寒湿外亦有津血不足之证，芍药甘草汤养津血、濡筋脉，且胡老认为本方不只治脚挛急，亦治脚弱无力、行步困难，也常用于其他部位因津虚导致的挛急、拘挛、疼痛、无力等。
胡老经验：“无论哪一体部，凡偏于一侧痛者，大多为久寒夹瘀所致，大黄附子汤用之均验。”领会本方为治疗寒实夹瘀偏于一侧之方，用温下祛瘀之法，达到邪祛正安，两方合用甚符病机。
故辨方证为芍药甘草合大黄附子汤方证。
辨六经；阳明太阴合病
辨方证；芍药甘草合大黄附子汤证
处方；白芍30g炙甘草6g细辛6g大黄3g
白顺片24g
7剂，水煎服，日1剂。
2025年06月30日七诊。患者自诉：“干燥综合征症状基本好啦！”
刻下症：现偶有眼痒，左中指无力，屈伸不利，眼干，眼有分泌物，发粘，大便如常。苔白少，脉细。
【辨证分析】
先辨六经：
1.眼痒为太阳表未解。
2.中指仍屈伸不利、为津虚失养、寒湿阻络，为太阴病。
3.眼有分泌物、眼干且发粘，为阳明病。
4.久久不愈考虑夹瘀。
辨六经为太阳阳明太阴。
继辨方证：
根据辨证分析，基于本诊考虑久病瘀重，需加强祛瘀之力，桂枝茯苓丸治疗妇女癥瘕积聚瘀血之病，但临床应用并不局限于此，偏于实证兼有水饮瘀血者，均可应用。此与病机相符，结合上诊之方证，故辨为桂枝茯苓合芍药甘草汤大黄附子汤方证。
辨六经：太阳阳明太阴合病
辨方证：桂枝茯苓丸合芍药甘草大黄附子汤证
处方：桂枝10g白芍30g炙甘草6g牡丹皮10g
桃仁10g茯苓12g细辛6g白顺片24g
大黄3g
7剂，水煎服，日1剂。
【临床体会】
一、本案前五诊一直为厥阴病柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证，在冯老的其他病案中也很少见连续守方五诊，这正体现了“有是证用是方”的原则性。还有一个最大的亮点，前五诊当中每次都是一两味药的加减变化，老师把药证之精准辨证体现得淋漓尽致，更加说明有是证用是方、有是证用是药，是我们应该遵循的一贯原则。
干燥综合征是一种慢性自身免疫性疾病，主要影响外分泌腺（尤其是唾液腺和泪腺），导致口干、眼干等症状，也可累及全身多个系统。西医没有很好的治疗方法，无外乎激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白和其他生物制剂，疗效并不确切。但当干燥综合征遇到经方却能让干燥综合征不再干燥，这也让我们后学更坚定了“做一代经方传人”的信心！
二、历代中医对干燥综合征的认识
当代中医认为干燥综合征为“燥痹”，但历代古籍中，无“燥痹”病名，对其论述可散见于各医著中。早在《黄帝内经》即有“燥胜则干”“燥者濡之”的论述。金元时期刘完素在《素问玄机原病式》中补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的病机。清代名医张千里在临证中又认识到“上燥在气，下燥在血，气竭则肝伤，血竭则胃涸”。
归纳起来，历代医家主要认为干燥综合征与燥邪、阴虚、血燥、湿困和瘀血有关。而现代医家对干燥综合征又有了更深入的了解，多认为其主要病机为阴虚津亏和津液敷布障碍，直接病因为阴虚、燥毒、气虚及血瘀。
此皆为“医经”医学观点，主要从“病因”学探讨，治疗亦主要针对“病因”。但是，经方医学则不然。
三、冯老对干燥综合征的认识
经方治病根据症状反应，先辨六经，继辨方证。冯世纶教授临床实践发现，本病症状复杂多变，表现为寒热虚实并见，病位多在半表半里。症见口干、眼干、鼻干等上热症状，又多兼见四逆、关节冷痛、纳差、便溏等下寒下虚表现，脉多沉弱、细弦。因此，干燥综合征多表现为半表半里阴证，即属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤证为常遭遇之方证。值得注意的是，老师曾讲本病口干的特点是“但欲漱口不欲咽”，也是厥阴病的特征表现之一。
此外，胡老、冯老临床发现，柴桂干姜汤方证多伴有血虚水盛证，故每每合用当归芍药散养血活血利水，收效甚捷。
【写在最后】
经方体系下的六经辨证理论与其他中医众家在辨治干燥综合征时最大区别，在于经方医学体系无论什么疾病都是先辨六经，继辨方证，方证对应就会效如桴鼓。而其他医家是在脏腑经络理论指导下，针对病因运用清热养阴生津为主。如清燥救肺汤、沙参麦门冬汤，桑杏汤、一贯煎等，脾胃为气血津液生化之源，滋阴清热之品性寒凉，久用损伤脾胃不利于本病的治疗，请诸君仔细品味体会。
整理者：宋晓强（33期传承班学员邯郸明泽堂中医馆）叶达明、孙健、吴灿
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